Paduko

NIK Pelapor*

Nama Lengkap Pelapor*

No.HP WhatsApp*

Waktu Kematian*

Sebab Kematian*

Nama Jenazah*

Surat Keterangan Kematian Dari Lurah/Dokter/Paramedis*

KTP Asli*

Kartu Keluarga*

Pengambilan Dokumen*

Data yang saya berikan benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum